Un camí que ve de lluny
La salut creativa no neix del no-res, sinó que sorgeix en el context dels canvis socials del darrer segle, testimoni de transformacions enormes com l'avenç dels processos d'apoderament de la dona, amb narratives pròpies i coneixements «des de baix», o l'assoliment imparable de drets plens per a les persones amb discapacitat. Els sistemes de salut també van experimentar un gir molt rellevant i, a més de promoure un accés més equitatiu, van passar de tractar malalties a reorientar la mirada cap al pacient, a qui avui ja es considera agent actiu de salut, amb capacitat de decisió i veu pròpia.
Com antecedents d'allò que avui denominem salut creativa, ens ressonen moltes veus del segle XX: la del metge Ivan Illich, que, a Nèmesi mèdica, alertava sobre la medicina que donava resposta al dolor i la malaltia només amb tecnificació i medicalització —expropiant així la capacitat humana d'afrontar, de manera conscient, els condicionants de salut individuals. També hi trobem l'eco d'una generació de professionals que van liderar l'antipsiquiatria i la psicoteràpia institucional des del Regne Unit, Itàlia i França, i que canviaren el paradigma del tractament dels trastorns mentals incorporant eines vinculades a l'expressió creativa. Fins i tot, si anem una mica més enrere, les veus de les infermeres que, durant les dues grans guerres mundials, van ser pioneres en emprar les arts durant els processos de recuperació dels soldats.
Les darreres dècades del XX també van veure l'eclosió de les humanitats mèdiques, un àmbit de coneixement interdisciplinari que les incorporava dins de la formació sanitària per tal de millorar competències dels i les professionals de la salut (l'empatia o la comunicació, per exemple), reforçar habilitats d'observació i diagnòstic amb metodologies vinculades a l'art i promoure l'autocura individual. Paral·lelament a les humanitats mèdiques i sobretot a la Gran Bretanya, els EUA i França van anar apareixent tot un seguit de moviments que entrecreuaven les pràctiques artístiques amb els sistemes de salut i benestar social, i que s'han anomenat, successivament o simultàniament, Culture and Health, Arts in Medicine, Healing Arts, Healing Culture, Arts for Health, Arts for Medicine, Arts in Health, etcètera.
En el marc d'aquest Llibre Blanc adoptem la denominació de «salut creativa», que, al nostre parer, esdevé corol·lari de tots aquests moviments anteriors, cadascun dels quals ha recollit, en cada període històric, context institucional, ideològic o marc estatal, els elements clau d'un camp transversal on convergeixen la humanització dels entorns de salut i la voluntat comuna de construir comunitats més justes i equitatives.
L'adopció d'aquest terme no és una simple qüestió semàntica, sinó que reflecteix un gir profund en el marc conceptual, en els mecanismes d'intervenció i, molt especialment, en la governança. A diferència d'altres denominacions anteriors, «salut creativa» fuig d'ideologies (com les que trobem en àmbits com el de les humanitats mèdiques) i s'adreça preferentment als entorns comunitaris: neix dins i per a la comunitat, especialment la més pròxima.
Compta amb un corpus teòric sòlid impulsat per entitats reconegudes internacionalment com el National Centre for Creative Health (NCCH) del Regne Unit, sorgit arran de l'informe Creative Health: The Arts for Health and Wellbeing, publicat el 2017 per l'All-Party Parliamentary Group on Arts, Health and Wellbeing. A la base hi ha l'evidència que bona part de les millores en les taxes de mortalitat del darrer segle s'expliquen, a més dels avenços tècnics i científics, per les transformacions en les condicions materials de vida i els avenços socials que han permès articular la salut pública.
| Salut creativa | Teràpies artístiques | Humanitats mèdiques | |
|---|---|---|---|
| Definició | Camp de coneixement i pràctica que articula la participació en activitats artístiques i culturals amb objectius de salut i benestar comunitari. | Intervencions clíniques que empren disciplines artístiques (música, arts visuals, dansa, teatre, lectura) com a complement dels tractaments mèdics. | Àmbit interdisciplinari que incorpora les humanitats en la formació de professionals de la salut. |
| Objectiu principal | Millorar determinades condicions de salut i abordar els determinants socials de salut mitjançant la participació cultural i la cocreació artística comunitària. | Contribuir al tractament d'una condició de salut diagnosticada, dins d'un pla terapèutic aplicat per un professional sanitari. | Reforçar competències necessàries per als professionals de la salut: empatia, comunicació, observació, autocura... |
| Qui la posa en marxa | Artistes, mediadors culturals i professionals de la salut que treballen conjuntament en igualtat de condicions. | Professionals de la salut acreditats: musicoterapeutes, artterapeutes, dansaterapeutes, etcètera. | Comunitats universitàries en el marc formatiu. |
| Context de pràctica | Comunitat: centres comunitaris, biblioteques, museus, equipaments culturals i similars. En l'àmbit sanitari i de benestar social, hospitals, centres sociosanitaris, centres de dia, etcètera. | Context clínic: hospitals, centres de rehabilitació, unitats de salut mental... | Acadèmic: facultats de Medicina, infermeria, psicologia i altres en l'àmbit de les ciències de la salut. |
| Persones destinatàries | Ciutadania, amb el focus preferent en poblacions amb determinants socials de salut. | Pacients amb un diagnòstic clínic específic. | Estudiants i comunitats d'aprenentatge de l'àmbit sanitari. |
| Relació amb el sistema de salut | Complementari: vinculat a la prescripció social, la salut comunitària i els catàlegs de serveis d'actius de salut. | Integrat dins del sistema sanitari: forma part del pla de tractament i requereix prescripció mèdica. | Integrat en l'àmbit formatiu. |
| Base d'evidència | Recerca cada cop més consolidada, com exposem en el capítol 2: Evidències científiques. | Llarga tradició de recerca clínica. | Evidència, sobretot qualitativa, i com a suport pedagògic per a la millora de les competències i un major benestar professional. |
| Marc conceptual | Salutogènic i biopsicosocial. Marc d'equitat i justícia social. | Biomèdic i psicoterapèutic. L'art com a eina dins d'un protocol clínic. | Humanístic i pedagògic. L'art com a via de coneixement i aplicació a la pràctica mèdica. |
| Exemples | Cors comunitaris, lectura en veu alta en hospitals, fotografia participativa amb joves. | Sessions de musicoteràpia per a persones amb malalties neurodegeneratives, artteràpia en oncologia. | Medicina narrativa, anàlisi d'obres d'art per millorar el diagnòstic visual, Visual Thinking Strategies. |
Un element central de la salut creativa rau en la capacitat per afrontar els determinants socials de salut. Com ha assenyalat Michael Marmot en la seva revisió sobre les desigualtats en salut, si els determinants socials són producte de l'entorn, les solucions estructurals han de provenir igualment de l'entorn i, dins d'aquest, la comunitat i la cultura són claus.
Les pràctiques culturals nascudes en aquest marc, impulsades tant per institucions formals com per xarxes informals, es consoliden gràcies a uns processos participatius facilitadors de la millora de la vida de les persones, especialment de qui ha tingut més dificultats d'accés a la cultura a causa dels condicionants socioeconòmics. La salut creativa neix, doncs, en la confluència de les pràctiques artístiques i la salut comunitària per garantir l'accés universal als beneficis de les arts en la salut i el benestar.
En aquest marc de drets, les arts i la cultura deixen de ser concebudes com a frivolitat o caprici del sector cultural per tal d'esdevenir una eina per a la prevenció i promoció de la salut comunitària. Alhora, la salut creativa ens permet presentar les arts com a actiu de salut, amb l'aval de la ciència, i amb vocació de reproductibilitat gràcies a les seves potencialitats per revertir, encara que sigui mínimament, els determinants socials de salut.
La salut creativa articula un ecosistema on participen els equips professionals, tant de la salut com de la cultura, en igualtat de condicions i amb un propòsit compartit: arribar a ser mediadors en processos de cocreació on les persones beneficiàries es converteixen en protagonistes gràcies a l'experimentació de la creativitat, l'element més genuí de l'art.
Què és la salut creativa?
La salut creativa és un camp transdisciplinari que integra les arts i les pràctiques culturals en la promoció, la prevenció i l'atenció de la salut, amb un enfocament biopsicosocial.
Parteix de tres elements centrals:
- la creativitat és una facultat inherent a tots els éssers humans
- la participació en activitats artístiques —activament o receptivament— pot generar beneficis de tipus psicològic, fisiològic, conductual i social, tant a escala individual —reforçant la resiliència, l'autoestima i el benestar subjectiu— com a escala comunitària —enfortint els vincles, la identitat col·lectiva i la cohesió social.
- la cultura ha contribuït històricament a la reducció de les desigualtats.
La salut creativa articula un ecosistema on professionals de la salut i de la cultura col·laboren en igualtat de condicions per dissenyar intervencions basades en l'evidència que reforcin la capacitat d'acció de les persones i els col·lectius, enriqueixin els serveis sanitaris i de benestar social, i contribueixin a construir comunitats més saludables, cohesionades i justes.
Elements clau d'una intervenció de salut creativa
- S'estructura a partir de la participació activa (crear) o passiva (assistir) en una activitat creativa.
- S'ha de dissenyar amb objectius de salut i definir-ne, d'entrada, els efectes de tipus psicològic, fisiològic o conductual que es pretenen assolir.
Més enllà de la mirada biomèdica
La perspectiva des de la qual intervé la salut creativa és salutogènica, amb un enfocament biopsicosocial. La salut ja no es concep com a estat puntual («tinc bona o mala salut»), sinó que es reconeix com a procés dinàmic de mobilització de recursos, desenvolupament de capacitats i d'acció. Com apuntava Amartya Sen, especialment a Development as Freedom, si fugim d'una mirada estrictament funcional podrem acostar-nos a la salut des de la llibertat substantiva de les persones que decideixen com volen viure vides que valen la pena de ser viscudes.
Atès que les arts són, per naturalesa, un exercici d'agència i de capacitat d'acció, esdevenen molt fàcilment recursos i eines de suport per a una multiplicitat de situacions vitals i faciliten la recuperació del control de les pròpies narratives que molts condicionants de salut posen en qüestió, fins i tot en el marc institucionalitzat d'un centre sanitari que propicia els rols més passius.
La malaltia o la discapacitat poden reduir el ventall d'eleccions vitals; l'art, per contra, les expandeix perquè va associat a l'expressió creativa, genuïna de totes les persones, sense excepció. Ens proporciona llenguatges alternatius —visual, sonor, corporal— allà on les paraules fallen, i ens permet renegociar la pròpia identitat més enllà de diagnòstics, etiquetes o estigmes. Un projecte de fotografia digital per a joves amb trastorns de salut mental, per posar un exemple, permet l'adquisició d'habilitats, però, sobretot, atorga la capacitat d'autorepresentació: la llibertat de triar com els protagonistes es mostren al món a partir de l'autoreflexió identitària.
La salut creativa esdevé així praxi de justícia social. No busca «reparar» un individu per adaptar-lo a un entorn normatiu; al contrari, proporciona un camp d'experimentació i agència, al mateix temps, que permet modificar la percepció que en té l'entorn per tal d'esdevenir més receptiu a la diferència. El desenvolupament de les arts en el sistema sanitari i, específicament, el marc de la comunitat és una inversió directa en equitat i una aposta per atorgar capacitat d'expressió, connexió i creació a tothom.
L'horitzó de la salut creativa és, en última instància, el d'una justícia restaurativa i epistèmica amb la voluntat, com defensa Miranda Fricker, de restituir la veu, reconèixer els sabers situats i atorgar les capacitats d'expressió i acció a totes les persones, especialment aquelles a qui les desigualtats estructurals han negat històricament. Per arribar-hi, cal una mirada interseccional que reconegui com el gènere, la classe, l'origen, l'edat o la discapacitat es creuen i condicionen l'accés tant a la salut com a la cultura. Ens cal, també, construir aliances davant dels discursos que qüestionen valors democràtics fonamentals. En definitiva, reactualitzar el nostre horitzó d'expectatives com a societat perquè la cultura sigui reconeguda com a dret i com a recurs de salut a l'abast de tota la ciutadania.
L'experiència estètica i creativa en clau de salut i benestar
Abans del Renaixement, la interacció humana amb les obres artístiques esdevenia una experiència eminentment física, viscuda amb el cos i els sentits. Avui hem reconnectat amb aquesta dimensió corporal i emocional de l'art on es ressignifiquen els cossos i la nostra presència al món, i ho hem fet des del convenciment que l'art té molts beneficis des d'una mirada holística. Avui sabem, entre moltes altres troballes fetes per la ciència, que les nostres respostes a les arts i la cultura s'articulen en mecanismes biològics.
El camp de la neuroestètica investiga com el cervell processa i respon a una obra d'art, i quin impacte té això en el cos. Antonio Damasio ha demostrat que no hi ha separació entre cos i ment, sinó la interconnexió d'un sistema biològic dissenyat per a la supervivència dins del qual raó, emoció i memòria operen conjuntament. Les respostes neurobiològiques a la creació artística activen circuits de recompensa i plaer, similars als produïts pels aliments o l'esport. També fan intervenir neurotransmissors com ara la dopamina, claus per a la motivació, la iniciativa i la recerca de noves idees, o hormones endògenes associades al benestar, com ara l'oxitocina. Quan ens dediquem a la pràctica artística, el cervell es reorganitza activament gràcies a la capacitat innata per formar noves connexions neuronals al llarg de la vida, bàsica per a l'aprenentatge, la memòria i la recuperació de funcions.
Les tècniques de neuroimatge han permès observar com l'art, tant en el vessant actiu com receptiu, activa diverses regions cerebrals, des de les àrees associades al llenguatge i la motricitat fina, fins a la xarxa per defecte —relacionada amb la generació d'imatges internes— i el còrtex prefrontal, responsable del control executiu i la flexibilitat cognitiva. Semir Zeki ha explorat com la percepció de la bellesa, tot i ser subjectiva, activa regions específiques del còrtex orbitofrontal.
La interacció de les persones amb l'art avui s'entén a partir de dos mecanismes cerebrals clau: les neurones mirall i els biaixos cognitius. Les neurones mirall són la base de l'empatia i l'aprenentatge per imitació, i s'activen tant quan fem una acció com quan observem algú altre fent-la. En un museu, aquestes neurones ens permeten connectar emocionalment amb les figures representades en una obra o, fins i tot, amb els gestos implícits en una pinzellada abstracta.
El cervell humà té una tendència innata a buscar patrons i significats en l'entorn que li permet estalviar energia i garantir la supervivència. En el context de la percepció artística, aquest procés ens porta a crear narratives, atorgar significat a allò que contemplem i atribuir intencions a les imatges, fins i tot quan no en tenen d'entrada. La pareidolia condueix a la percepció de figures recognoscibles —sovint rostres humans— en estímuls visuals ambigus, fet que modela de manera decisiva la nostra percepció subjectiva d'una obra.
Paral·lelament a l'estudi de l'impacte que té l'experiència estètica, s'està avançant en la comprensió d'allò que anomenem creativitat, una qualitat innata de l'ésser humà que es pot desenvolupar al llarg de tota la vida. S'activa de manera espontània o es pot canalitzar amb objectius concrets; dona gaudi i promou una vida més plaent per l'impacte directe en les emocions i la salut mental. L'associem tot sovint amb el pensament divergent, que implica generar moltes alternatives i solucions originals per a un mateix problema, i que és un element clau de la creació artística.
Comprendre tots aquests mecanismes i connectar-los amb la doble dimensió biocultural de la creativitat permet concloure que l'art és una forma activa de fer dialogar contínuament el cos amb el cervell.
La salut creativa: per a què?
A partir de l'evidència científica, la salut creativa ha començat a desplegar tot el seu potencial per tal de:
Millorar l'experiència dels i les usuàries dins del sistema de salut
Això implica un canvi en la pràctica assistencial i una diferent percepció de l'entorn hospitalari per a pacients, famílies i professionals. A mesura que els programes de salut creativa creixen, també poden ampliar-se cap a usuaris externs i membres de la comunitat on s'insereix l'equipament.
Aquests programes impulsen serveis que abasten tota la trajectòria de cura, des del diagnòstic fins al tractament i la recuperació. S'hi vinculen activament agents locals artístics i culturals, que, de retruc, es beneficien de l'accés a la cultura per part de nous públics.
Ajudar les persones amb condicions de salut a llarg termini
L'art cuida les persones que viuen amb condicions de salut cròniques com les malalties neurodegeneratives, el càncer o la diabetis. L'evidència acumulada durant la darrera dècada assenyala que les intervencions de salut creativa no actuen únicament sobre el benestar emocional, sinó també sobre paràmetres clínics objectivables.
Les intervencions de salut creativa també contribueixen a l'adhesió al tractament amb l'adopció d'un rol actiu del pacient en la gestió de la malaltia i generen espais de connexió social que ajuden a combatre la soledat i l'aïllament sovint associats a la cronicitat.
Acompanyar els i les professionals de la salut i les persones cuidadores
Les i els professionals de la salut empren les arts i la cultura per millorar les habilitats d'observació i aprenentatge, a més d'alleugerir l'estrès i el risc de fatiga per compassió que es manifesta com un esgotament físic, emocional i espiritual profund.
Reforçar la salut comunitària
Les arts afavoreixen els processos de socialització i ajuden a donar resposta a necessitats comunitàries com ara l'alfabetització i la comunicació de la salut. Ho fan acostant-se a les poblacions històricament més desateses pels serveis de salut i benestar social, fonamentalment en equipaments com ara centres comunitaris, centres per a persones grans, sociosanitaris, etcètera.
La perspectiva de gènere
La perspectiva de gènere és especialment rellevant ja que les dones són les que participen majoritàriament en activitats culturals comunitàries i, alhora, les persones que assumeixen un major percentatge d'hores de la càrrega de la cura informal, una tasca que afecta directament la salut mental, l'aïllament social i la manca d'autonomia personal.
Les intervencions de salut creativa poden actuar com a recurs específic, ja que ofereixen a les persones cuidadores un temps propi no vinculat a la cura, a més de la possibilitat de reconstruir una identitat que la dedicació als altres sovint dilueix i una xarxa de suport mutu que trenca la soledat inherent al rol de les cures.
Paral·lelament, condicions de salut amb una prevalença més alta en dones —com ara la fibromiàlgia, l'ansietat o la depressió— s'aborden habitualment amb intervencions de salut creativa, amb uns resultats molt satisfactoris.
La integració de la perspectiva de gènere en el disseny de les intervencions implica, per tant, garantir la participació equitativa i reconèixer que les desigualtats en salut requereixen abordatges diferenciats. Les arts, sens dubte, poden ser una eina privilegiada per impulsar aquests canvis i deixar de banda l'assistencialisme i el paternalisme.
Totes aquestes funcions de la salut creativa prenen encara més sentit quan les confrontem amb els reptes socials més urgents, identificats per la UE en el marc de l'estratègia Culture for Health:
- Creixent crisi de la salut mental, especialment en joves i persones desplaçades.
- Canvis continus en els mercats laborals, els patrons de treball i l'economia
- Envelliment de la població
- Desigualtats en augment (econòmiques, socials, culturals…)
- Necessitat de promoure una ciutadania activa i d'aprofundir en la promoció i la prevenció de la salut.
Salut creativa en el context comunitari
D'entre tots els elements clau que constitueixen el camp, les interconnexions en clau comunitària són l'eix principal. Això passa en tots els països occidentals amb polítiques d'arts per a la salut i, en el cas espanyol, aquesta confluència és encara més rellevant perquè la salut comunitària es troba plenament arrelada al territori, on contribueix a la transformació de les condicions de vida de les persones.
A escala estatal, el Programa d'Activitats Comunitàries en Atenció Primària (PACAP), impulsat per la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria des del 1996, ha articulat una xarxa de centres de salut que integren l'acció comunitària en la pràctica assistencial quotidiana, i ha generat formació, recerca i un rellevant corpus de recomanacions que han servit de referència per a tot l'Estat. L'Alianza de Salud Comunitaria, constituïda el 2013, ha contribuït també a consolidar una estructura estatal de col·laboració intersectorial per a l'impuls de la salut comunitària. En totes, hi ha destacat la implicació dels pacients en la gestió de la salut gràcies a l'articulació de processos col·laboratius accessibles per a tothom.
La salut comunitària se centra en la millora de la situació de salut en les dimensions físiques, psicològiques i socials, que actuen per mitjà de la capacitat col·lectiva d'adaptació positiva als canvis de l'entorn. Implica un treball col·laboratiu dels i les professionals que identifiquen necessitats, mobilitzen actius disponibles i impulsen processos coparticipats molt lligats a l'apoderament ciutadà. Dins d'aquest marc fa anys que les pràctiques culturals comunitàries han esdevingut actius de salut que ajuden a alleugerir la inequitat i atorgar un sentiment de pertinença i apoderament que, entre altres aspectes, ajuda a gestionar l'angoixa derivada de la individualització del malestar actual. Això és especialment rellevant en contextos urbans on es documenten diferències de fins a deu anys d'esperança de vida en funció del barri on es viu, i on la soledat no desitjada i l'estigma d'algunes malalties cròniques generen desigualtats estructurals sense perspectives de millora.
Els contextos comunitaris són molt porosos a les metodologies de treball participatives, especialment les estratègies de cocreació, habitualment presents en les intervencions de salut creativa on les veus de les persones destinatàries han d'incorporar-se des del moment inicial de la planificació per tal d'assegurar que expressen les seves necessitats i punts de vista. La cocreació assegura la pertinença cultural i l'arrelament territorial.
Finalment, la cooperació intersectorial que ha donat solidesa i reconeixement a la salut comunitària ha consolidat xarxes entrellaçades i transversals entre diversos agents i sectors, necessàries per a la consolidació de la salut creativa que implica l'atenció primària i els equips territorials de salut pública, sobretot, però també altres agents de benestar social, governança municipal i el món educatiu.
Aprenentatges de la salut comunitària
Per tal d'assolir una interconnexió real d'interessos, necessitats i oportunitats, fa dècades que la salut comunitària complementa enfocaments distints, aparentment contraposats, amb la vocació d'harmonitzar-los:
- L'atenció centrada en la persona promou una major humanització i personalització dels entorns de salut i benestar social, amb una reconsideració integral de les dimensions física, mental, emocional i espiritual de la persona.
- La vinculació de diverses professions sanitàries i socials agrupa disciplines molt diverses que han anat millorant progressivament els seus marcs de pràctica, com és el cas de les cures.
- El Triple Aim promou la millora del rendiment del sistema sanitari mitjançant tres dimensions interdependents: enriquir l'experiència de les persones usuàries, millorar la salut de les poblacions i reduir el cost per càpita de l'atenció assistencial.
La salut comunitària permet entendre com poden connectar-se les prioritats de les administracions estatals amb les necessitats de les comunitats, alineant polítiques amb pràctiques. En el context actual de pressió creixent sobre els sistemes sanitaris i socials —especialment després de la pandèmia de la covid-19—, aquests enfocaments afavoreixen una planificació estratègica que pot alleugerir la càrrega assistencial i contribuir de manera eficient a la salut i el benestar de les persones, amb millores assistencials contrastades empíricament.
Aquesta visualització ens permet ubicar la salut creativa en context, tal com s'ha descrit al llarg d'aquest capítol. S'hi distingeixen tres capes superposades que operen de manera interrelacionada.
Les arts comunitàries són a la base i inclouen pràctiques artístiques participatives arrelades al territori que generen vincle social, sentiment de pertinença i benestar col·lectiu sense necessitat de mediació sanitària. A continuació trobem els serveis de salut, que representen el sistema institucionalitzat d'atenció —primària, hospitalària, altres serveis com ara de salut mental— que ja ha incorporat les arts com a recurs de benestar i preventiu (per exemple, la musicoteràpia, molt estesa arreu). Finalment, la salut creativa és l'espai on conflueixen totes: un àmbit emergent que articula les aportacions de les arts i de la salut en un ecosistema comú, amb professionals híbrids, evidència científica compartida i un enfocament biopsicosocial orientat al desenvolupament de les capacitats individuals de tothom.
La potència del model rau precisament en aquesta confluència: la salut creativa no substitueix ni les arts comunitàries ni els recursos de salut basats en expressions artístiques, sinó que els connecta i genera nous usos i funcions.